新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简要

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汉南，李舍予.BMJ太较快自荐《SGLT2肽和GLP-1受微拮抗剂疗法2标准型乳癌的流行病学概念化简要》解读［J］. 中都国全亚科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：武汉大学亚东诊所

无线电编者：李舍予，研究员，学位名教授导师

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将近些年来，镁-协同转运蛋白2（SGLT-2）肽和胰高甲状腺激素素样肽-1（GLP-1）受微拮抗剂作为两种新标准型降糖制剂，被多项大样本高质量随机对照试的测试实其单一于降糖主导作用的高血压及心脏保障主导作用。在此背景下，BMJ周刊社、该协才会简要拟订机构MAGIC迹象生态系统基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学亚东诊所一同发起针对全球2标准型乳癌患儿的《SGLT2肽和GLP-1受微拮抗剂疗法2标准型乳癌的流行病学概念化简要》（以下通称太较快自荐）拟订。该简要依据BMJ太较快自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和国际标准工序，以患儿重要性为简要出发点，召集来自全球十余个国家遗传性、膀胱内、全亚科医学、老年医学等流行病学医学研究员和方式在历史上学者增编流行病学弊端拟订诊疗策略，并与该协才会顶级迹象化学合成团队收集最佳循证医学迹象。该简要的高度图形的迹象和自荐呈现出来开展为流行病学概念化中都的医患共同完成权衡获取了或许，而这些来开展和切合流行病学的权衡来进行恰或许对今后全亚科心理医生的2标准型乳癌诊疗获取踏实的设法。

1、太较快自荐对SGLT-2肽和GLP-1受微拮抗剂运用于的建议

本太较快自荐适运用于流行病学心理医生接诊2标准型乳癌患儿时，选取确实落成SGLT-2肽和GLP-1受微拮抗剂的流行病学过场。在太较快自荐中都，这两种制剂的选取不于是又依赖于甲状腺激素或高血压氧水平，而在于水平线高血压及哮喘因不确切性，根据患儿5年数遭遇高血压、哮喘因及幸存者不确切性开展预测，必要性说明口服。太较快自荐强劲调，理应优先选用经本地参考资料的测试的保证流行病学所需要的2标准型乳癌不确切性预测模标准型开展水平线不确切性审核（例如今后可参考China-PAR模标准型）。而当没适合于的不确切性预测模标准型或模标准型不能不用（如China-PAR模标准型测算极其繁杂，如无来开展设法很难在手术室过场采用）时，太较快自荐根据流行病学心理医生习惯，拟订了简化版不确切性低层。

无基本高血压病因及慢性哮喘，且心膀胱危险性原因较极少（不非常少3个）

无基本高血压病因及慢性哮喘，且心膀胱危险性原因较大（3个以上）

已病因基本高血压病因（都有胃癌或卒中都），且无慢性哮喘〔都有估算膀胱小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便白蛋白肠道赴援≥30 mg/24 h或大便白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性哮喘，且无高血压病因

同时病因高血压病因和慢性哮喘

心膀胱危险性原因都有儿童（成年人>60岁）、成人、高危群体（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、高血压或哮喘因家族史、正在吸烟、腹水异常、甲状腺激素支配不平庸及高血压支配不平庸。其中都腹水、甲状腺激素和高血压支配不平庸可参考如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或肝细胞炎（HDL-C）6.5%为甲状腺激素支配不平庸，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压支配不平庸。

太较快自荐对于无基本高血压病因及慢性哮喘的2标准型乳癌患儿根据确实非常少3个心膀胱病因危险性原因开展细分：≤3个心膀胱危险性原因的组极端于那些具备略低于心膀胱不确切性的2标准型乳癌患儿，而>3个危险性原因的组更极端于那些心膀胱不确切性高于略低于不确切性，却低于心膀胱病因二级防治的患儿。

在确认这群人后，太较快自荐分别给出5条自荐异议：

在无基本高血压病因及慢性哮喘且心膀胱危险性原因较极少的2标准型乳癌患儿中都，在选取确实加用SGLT-2肽或GLP-1受微拮抗剂时，理应与患儿适当咨询其不确切性和单单，但不除此以外自荐SGLT-2肽或GLP-1受微拮抗剂（偏自荐）。

在无基本高血压病因及慢性哮喘且心膀胱危险性原因较大的2标准型乳癌患儿中都，理应与患儿适当咨询不确切性和单单，自荐选取运用于SGLT-2肽（偏自荐），而不除此以外自荐GLP-1受微拮抗剂（偏自荐）。

在中风高血压或心脏基本病因之一（而非同时患高血压病因或慢性哮喘）的患儿中都，理应与患儿适当咨询不确切性和单单，自荐选取运用于SGLT-2肽或GLP-1受微拮抗剂之一（偏自荐）。

在同时中风高血压及心脏基本病因的患儿中都，除此以外自荐SGLT-2肽（强劲自荐），在与患儿适当咨询不确切性和单单后，也可自荐选取运用于GLP-1受微拮抗剂（偏自荐）。

当患儿需要在SGLT-2肽和GLP-1受微拮抗剂之间毫无疑问选取时，选取到GLP-1受微拮抗剂的不确切性及单单，尤其是其给患儿所造成的运用于负担（目前今后主要低收入报销范围内的GLP-1受微拮抗剂多为每日1~2次皮射），更极端于运用于SGLT-2肽，但该最终或多或少所需要在与患儿适当咨询不确切性和单单后毫无疑问（偏自荐）。

“强劲自荐”同义偏袒（这里同义两种新标准型降糖制剂）所造就的不确切性和单单的关联极其明确，明显支持口服（或不口服），在大多数上述情况下大多数患儿均才会选取运用于（或不运用于）该偏袒。这时，流行病学心理医生仅仅需要比较简单讲解口服的借以、不确切性和单单以及简介即可。仅仅当流行病学心理医生发现一些特殊上述情况，或患儿尤其明确提出一些不合理的顾虑时，或许不采纳该自荐异议。

“偏自荐”则同义偏袒所造就的不确切性和单单并非十分明确，其衡量标准各有不同。例如有些患儿对终末期膀胱病慢性高压氧的贫困状态尤其不能接受，而对幸存者的参与度反而更高。同时另一些患儿则相反。这种关联被称做患儿的重要性观或偏好。这时，所需要流行病学心理医生将制剂的不确切性和单单的资讯客观地转告患儿，使其在心理医生的范本下道德地毫无疑问符合自己最终。这一过程被称做医患共同完成权衡——心理医生在这一过程中都除了关注患儿的权衡本身，务必要认真询问患儿毫无疑问这一权衡的先前，确保患儿毫无疑问的权衡适当道德，而非基于不适当的资讯或特殊情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 受微拮抗剂流行病学理应用路径

2、流行病学心理医生如何开展流行病学权衡 当流行病学心理医生选取确实在2标准型乳癌患儿中都加用SGLT-2肽或GLP-1受微拮抗剂中都的一种时——尤其是当甲状腺激素支配不佳，或病情恶化出现变化时（如新病因了胃癌或发现大便白蛋白肠道赴援上升或eGFR攀升）——流行病学心理医生理应适当选取落成这两种制剂的不确切性和单单。单单不足之处： （1）SGLT-2肽对患儿所造就的单单都有幸存者、非窒息性心肌梗死、膀胱衰竭（所需要高压氧）、因中风住院和轻微高甲状腺激素的不确切性降低，同时或许造就将近2 kg的微质量攀升。 （2）GLP-1受微拮抗剂的单单与SGLT-2肽相似，但对中风住院的保障较偏，而更或许减极少非窒息性卒中都的不确切性，微质量最少减极少将近1.5 kg，贫困质量也有一定强劲化。 可靠度不足之处： （1）SGLT-2肽也或许引致生殖道接种不确切性成倍上升，成人生殖道接种通常为炎，而在女性为炎。 流行病学心理医生理应适当审核运用于该制剂后遭遇生殖道接种的不确切性，并月份采行防治措施。 例如保持稳定每天不极少于1次的才会清洁。 如果遭遇无故生殖道接种的表现，不能不忽视，理应及早到诊所求医。 （2）运用于SGLT-2肽的患儿也有不大的几赴援遭遇乳癌酮症酸中都毒。 理应请注意SGLT-2肽之外的酮症或酮症酸中都毒，患儿甲状腺激素通常无明显攀升时（随机甲状腺激素<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不才会造成轻微危及。 但理应请注意提醒患儿因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或所需要术前禁食禁饮，则所需要根据上述情况选取确实需要暂停SGLT-2肽的运用于，或适当数据分析血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因甲状腺激素不高而排除酮症的或许性。 一旦遭遇血酮或大便酮攀升时，则根据上述情况采行必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合物营养。 但在选取到SGLT-2肽之外酮症或酮症酸中都毒遭遇不确切性很低，且很极少造成轻微后果，因此对于大多数低不确切性患儿无需要减极少SGLT-2肽的运用于。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2肽或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿上升截肢的不确切性，但在本太较快自荐之外的系统评价中都并未得到证实，目前尚不足以影响流行病学权衡。 （4）2标准型乳癌患儿运用于GLP-1受微拮抗剂的主要顾虑为遭遇不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受微拮抗剂之外胃肠道不良反理应或许通过减极少进食，进而强劲化患儿减重和降糖的，但流行病学心理医生在消除患儿对口服后引起进食减极少而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响患儿贫困质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分患儿或许造成比乳癌本身更大的痛苦。 （5）太较快自荐中都GLP-1受微拮抗剂的自荐位置略低于SGLT-2肽的 一个关键性原因是由于皮射所致的运用于负担。 本太较快自荐在平衡不确切性和单单时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受微拮抗剂开展的。 每周1次皮射才会可很大减极少2标准型乳癌患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些选取在患儿中都依赖于高度异质性，具微权衡时理应在适当了解患儿的想法后一同毫无疑问权衡。 （6）以往科学研究曾明确提出GLP-1受微拮抗剂或许与胰腺炎、胰腺癌、炎道病因和膀胱上腺滤泡细胞癌的不确切性上升有关，但这些不良事件遭遇赴援很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何运用于太较快自荐

太较快自荐的Facebook版针对流行病学心理医生不仅仅获取了图形概括来开展（visual summary），还获取了运用于医患共同完成权衡的MATCH-IT交互来开展（）。流行病学心理医生在打算向患儿自荐SGLT-2肽或GLP-1受微拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互来开展太较快查阅简要自荐异议及其依据。这些来开展准确易懂，流行病学心理医生运用于时无需要像阅读习惯简要一样，所需要把具微的自荐内容及患儿潜在的不确切性和单单烂熟于心，而后于是又开展流行病学概念化。这些来开展尤其适合于从事非乳癌专亚科的全亚科心理医生和普通内亚科心理医生。

当流行病学心理医生在手术室或病床接诊某一患儿时，首先确切要能这群人分类，随后定位到对理应的自荐详见。流行病学心理医生可以太较快阅读针对该患儿的自荐异议，如所需要开展医患共同完成权衡可以双击比如说的迹象参考资料（evidence profiles），详细的资讯运用于或运用于这两种制剂之一所对理应二阶的不确切性和单单。随后的个微化选取（individual consideration）中都都有了关键概念化要点（practice issue），同义出流行病学心理医生在运用于中都的具微简介和运用于小善于。如愿意通过该太较快自荐开展医患共同完成权衡，还可以必要性双击Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp游戏平台开展简要查阅。该游戏平台可以查阅简要全文，其中都的科学研究迹象（research evidence）来开展可以获取完整的迹象参考资料。而权衡辅助（decision aids）来开展可以设法患儿更太快更容易的理解其确实落成制剂所造就的不确切性和单单，上升医患沟通效赴援，使在手术室诊间或病床床旁付诸乳癌口服的医患共同完成权衡被选为或许。

4、如何是非高血压氧和甲状腺激素支配 该太较快自荐和将近些年来多项流行病学概念化简要中都所采用的“基于水平线不确切性的权衡来进行”中都，高血压氧和甲状腺激素数据分析造就的设法非常局限。在该太较快自荐中都，甲状腺激素支配不满意仅仅作为心膀胱病因的危险性原因之一，运用于细分无基本高血压病因及慢性哮喘患儿的水平线不确切性分类。那么，高血压氧和甲状腺激素支配确实就不关键性了呢？这个弊端要从两不足之处回答。 一不足之处，高血压氧“合格”（或称达到个微化支配要能）作为乳癌疗法方案选取依据的地位似乎被偏化了。高血压氧将近些年来已被选为乳癌管理中都最牢固反理应甲状腺激素长期以来支配的关键性替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是患儿关键性的往北（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时才才会借助于替代往北开展流行病学权衡。随着大量乳癌高血压拮据科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1受微拮抗剂已有大量PIO的迹象，且并没发现高血压氧或其他支配同义标对其依赖于很大影响。因此，目前所采用的“基于水平线不确切性”的疗法策略在循证医学上相对来说基于高血压氧的权衡比较合理。如果从在历史上的眼光是非乳癌的数据分析同义标，从现在的大便糖、空腹甲状腺激素到现在的高血压氧，其流行病学意义均具备阶段性。这些替代往北的重要性本身是流行病学根据其与PIO的之外性赋予的，而随着人类对医学和生物学认识的不断助长，这些替代同义标将不断子程序，直到PIO可以直接范本流行病学权衡。流行病学心理医生和患儿理应随时认识到2标准型乳癌的疗法借以是通过防治肾衰竭强劲化患儿的贫困质量，更长患儿年限，甲状腺激素支配本身仅仅是一种技术手段，而并非2标准型乳癌的疗法借以。 另一不足之处，PIO为建构的流行病学权衡已确切可以让高血压氧退出在历史上舞台吗？无误也许确实定的。本太较快自荐中都，仅仅选取到高血压、脑血管、中风和心脏等替代往北，而并没选取到乳癌的脑部危及、眼底危及、乳癌之外接种和乳癌的急性肾衰竭。这些乳癌肾衰竭的防治并非不关键性，但仍缺乏一些PIO建构的迹象，而在该太较快自荐中都没有微现。选取到高血压病因及慢性哮喘为乳癌不可忽视的病因负担可能，在根据该太较快自荐落成或不落成SGLT-2肽和GLP-1受微拮抗剂后，仍需要检查高血压氧和甲状腺激素支配上述情况，并参考其他流行病学概念化简要确实落成其他降糖制剂或甲状腺激素。 5、其他口服简介 太较快自荐还讲解了其他概念化要点（practice issue）。例如，运用于SGLT-2肽时可选取多饮水，以避免嗜睡和防治脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，皮里列净不理应运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿已有膀胱功能衰竭或已在接受高压氧则不理应继续运用于SGLT-2肽。GLP-1受微拮抗剂理应请注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1受微拮抗剂单独运用于均不引起低甲状腺激素，但如与其他依赖于低甲状腺激素不确切性的制剂（如甲状腺激素或磺脲类）联用时或许才会有低甲状腺激素不确切性。因此，在甲状腺激素合格或接将近合格的2标准型乳癌患儿中都落成两种制剂之一，则理应请注意将有潜在低甲状腺激素不确切性制剂的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低强劲度的疗法。 6、概括 SGLT-2肽和GLP-1受微拮抗剂可以有效降低2标准型乳癌患儿的高血压病因及慢性哮喘不确切性，但也依赖于潜在的不确切性和口服负担。流行病学心理医生理应适当选取患儿的实际上述情况及不合理偏好，共同完成拟订符合患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1受微拮抗剂疗法2标准型乳癌的流行病学概念化简要》BMJ太较快自荐为今后全亚科心理医生在流行病学概念化中都选用这两种制剂获取参考，并可作为医患共同完成权衡的辅助来开展。

研究员简介

李舍予，哲学博士，武汉大学亚东诊所遗传性降解亚科研究员，学位名教授导师。成都市学术和技术领军人物后备人选（第十三批），武汉大学亚东诊所中都国循证医学中都心循证评价与太较快简要科学实验室副院长/中都国MAGIC中都心监督负责人，中都华乳癌学才会肥大与乳癌学组常务委员，成都市防治医学才会遗传性降解性病因指导性分才会副院长常务委员，成都市医学才会心身医学专委才会常务委员，成都市医师协才会遗传性降解亚科医师分才会秘书，成都市医促才会膀胱上腺及甲状旁腺病因专委才会常务常务委员，成都市医促才会乳癌及降解性病因专委才会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊主编，《中都国全亚科医学》周刊青年人主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文学术期刊审稿人。主持博士生、成都市亚科技厅亚科研课题等多个科学研究课题，作为第一编者或无线电编者在BMJ、Diabetes Care等国际间学术期刊发表论文数十篇，曾作为流行病学任主席筹资拟订该协才会乳癌流行病学概念化简要。

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出版人 | 张小龙